Dans le domaine de la santé, le choix entre un médicament générique et une marque originale peut avoir des implications financières significatives. Alors que la substitution automatique par des génériques est une pratique courante en pharmacie, le refus de cette alternative n’est pas sans conséquence.
Cet article explore les mécanismes de remboursement par l’Assurance maladie et la mutuelle santé en cas de refus d’un générique, pour vous aider à mieux gérer votre budget santé.
Le droit de refuser un médicament générique : ce que dit la réglementation
Conséquences financières immédiates
Vous avez le droit de refuser qu’un pharmacien substitue un médicament de marque par son générique. Pourtant, ce choix entraîne plusieurs conséquences financières : la perte du tiers payant vous oblige à régler la totalité de vos dépenses à la pharmacie. Vous devez également vous attendre à des démarches administratives, telles que l’envoi de feuilles de soins papier, et à des délais de remboursement prolongés pouvant aller jusqu’à plusieurs semaines.
Les exceptions permettant de conserver le tiers payant
Certaines situations vous permettent toutefois de maintenir le tiers payant, même en cas de refus de générique. Ces exceptions incluent la mention « non substituable » de votre médecin, avec des justifications médicales telles que MTE (marge thérapeutique étroite), EFG (excipient à effet notoire), ou CIF (forme pharmaceutique inadaptée).
Il en est de même si le prix d’un générique est égal ou supérieur à celui du médicament d’origine.
Médicaments génériques et non génériques : remboursement par l’Assurance maladie
Procédure et délais
L’acceptation d’un générique garantit un circuit de remboursement fluide, souvent rapide. En revanche, refuser le générique complique le processus avec l’obligation d’envoyer une feuille de soins papier.
Ainsi, attendez-vous à plusieurs semaines de délai pour le remboursement, période durant laquelle vous avancez la totalité des frais.
Les taux de remboursement de l’Assurance maladie
Les taux de remboursement varient selon la classification du médicament : 100 % pour les médicaments coûteux et irremplaçables, 65 % pour les traitements ayant un SMR important, 30 % pour les SMR modérés et 15 % pour les SMR faibles.
Notez qu’une franchise médicale d’un euro par boîte s’applique, avec un plafond annuel de 50 euros.
Le tarif forfaitaire de responsabilité : comprendre la base de remboursement
Depuis 2020, pour tout médicament de marque ayant un équivalent générique, le remboursement se base sur le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).
Ce montant calculé sur les génériques les moins chers s’applique même si vous optez pour le médicament de marque. Par conséquent, le reste à charge peut s’avérer significatif, en particulier pour des traitements répétés.
Le rôle de la complémentaire santé dans le remboursement des médicaments
Remboursement standard des mutuelles
Pour la plupart des contrats, les mutuelles complètent le ticket modérateur sur la base du TFR. En cas de refus du générique, le surcoût reste généralement à votre charge.
Les remboursements sont largement cadrés par la BRSS, sans excéder le TFR, à l’exception de certaines mutuelles haut de gamme.
Les contrats de mutuelle aux frais réels
Certains contrats premium offrent une prise en charge totale des médicaments de marque, incluant le surcoût lié au refus du générique. Toutefois, cela est contrebalancé par des cotisations élevées, à évaluer en fonction de votre consommation de soins.
Conclusion pratique
Opter pour un générique simplifie les démarches et minimise le reste à charge. Toutefois, justificatifs à l’appui, le refus peut parfois se justifier pour des raisons de santé. Pour un remboursement optimal, vérifiez les garanties de votre mutuelle.
Les contrats aux frais réels, bien que coûteux, offrent une sécurité financière complète pour les traitements chroniques pluriquotidiens.
FAQ
Peut-on toujours refuser un médicament générique ?
Oui, mais le refus entraîne la perte du tiers payant sauf mention médicale « non substituable » sur l’ordonnance. Dans ce cas, la substitution ne peut pas être imposée par le pharmacien.
Que se passe-t-il si je refuse un générique ?
Vous devez payer votre traitement intégralement, envoyer la feuille de soins à la Sécurité sociale et attendre plusieurs semaines pour le remboursement. De plus, une partie du prix peut rester à votre charge.
Ma mutuelle santé rembourse-t-elle le médicament de marque ?
Oui, mais dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Le surcoût entre le médicament original et le générique reste souvent à votre charge, sauf si votre contrat prévoit un remboursement aux frais réels.
Que signifie la mention « non substituable » ?
Cette mention doit être justifiée par le médecin par l’un des codes suivants : MTE, EFG ou CIF. Elle permet de conserver le bénéfice du tiers payant et d’éviter toute pénalité financière.
Comment savoir si ma mutuelle couvre le surcoût d’un refus de générique ?
Consultez votre tableau de garanties. Si votre contrat prévoit un remboursement “frais réels” ou une couverture supérieure à 100 % BRSS, vous pouvez être indemnisé au-delà du TFR.
